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INSCRIPTION USMA ĂCHECS
SAISON 2024 / 2025
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Fédérations
FFE (FĂ©dĂ©ration Française d'Ăchecs)
Numéro FFE :
FSGT (Fédération Sportive et Gymnique du Travail)
Numéro FSGT :
Renouvellement ?
*
:
renouvellement
non renouvellement
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Informations personnelles
Merci d'Ă©crire en MAJUSCULE
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FĂ©minin
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Téléphone :
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DĂ©clarations et autorisations
Déclaration de décharge de responsabilité (adhérent adulte)
Je dĂ©clare ne pas ĂȘtre atteint de pathologie en contradiction avec la pratique des Ăchecs, en consĂ©quence je dĂ©charge toute responsabilitĂ© et d'obligation de prudence, l'association USMA 7 rue des Ecoles 93400 Saint-Ouen reprĂ©sentĂ©e par son PrĂ©sident
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Signature
Effacer
Signez au doigt ou Ă la souris
Autorisation parentale pour les mineurs
Je soussigné(e), M./Mme :
Mail tuteur :
Portable :
Agissant en qualité de :
PĂšre
MĂšre
Tuteur
Représentant légal
J'autorise mon fils/ma fille Ă :
Recevoir les premiers secours nécessaires en cas d'accident
Participer aux compétitions officielles durant la saison
Participer aux compétitions amicales durant la saison
Participer aux compétitions en déplacement durant la saison
Autorise l'utilisation de l'image de mon enfant dans les limites fixées par la loi
Les déplacements s'effectueront :
En car municipal ou privé
En transports en commun (métro, train, bus)
En véhicule personnel désigné par le responsable de la section
Je dĂ©clare que mon enfant n'est pas atteint de pathologie en contradiction avec la pratique des Ăchecs, en consĂ©quence je dĂ©charge toute responsabilitĂ© et d'obligation de prudence l'association USMA, 7 rue des Ecoles 93400 Saint-Ouen, reprĂ©sentĂ©e par son PrĂ©sident.
Je déclare avoir pris connaissance et accepte en tout point les conditions portées sur ce document
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Signature du parent / tuteur
Effacer
Fais le _/_/20__ + signature
đž Tarifs des licences 2025-2026
Le paiement se fera à la rentrée au club
Catégorie
Avec
compétition FSGT
Loisirs
Pack
FSGT + FFE
Adultes
80 âŹ
65 âŹ
115 âŹ
Ătudiant /
ChÎmeur / Retraité
*
65 âŹ
50 âŹ
100 âŹ
Jeunes
(â 18 ans)
60 âŹ
tarif unique
Famille
**
110 âŹ
tarif unique
*
Sur prĂ©sentation dâun justificatif.
**
Limité à 3 enfants et 2 parents. Au-delà , ajouter 60 ⏠par enfant.
Réduction de 20 ⏠si vous possédez déjà une licence FSGT dans une autre section (photocopie requise).
Si un parent souhaite suivre les cours avec son enfant, la cotisation parent est de 15 âŹ.
â Valider l'inscription â